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地址的路/街/段 請使用國字的一、二、三;門號/樓層/室請使用數字1、2、3
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電話格式:09XX-XXXXXX / 區碼-XXXXXXX
證明文件登錄
上傳身障證明者,ICD診斷碼及類別為必填欄位。
(正面)
(反面)
(正面)
(反面)
1.身障證明、診斷證明此二項需必上傳其中一項。2.手冊到期日、開立日期此二項需必擇一填寫。3.小型復康巴士申請表為申請時必要填寫繳交的文件。
本人已詳閱「臺南市復康巴士服務辦法」,同意依循相關規定辦理。