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台南市政府復康巴士預約系統
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弄
號之
樓之
，
室
地址的路／街／段 請使用國字的一、二、三；門號／樓層／室請使用數字1、2、3
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號之
樓之
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地址的路／街／段 請使用國字的一、二、三；門號／樓層／室請使用數字１、２、３
*
行動電話：
電話2：
電話3：
電話4：
電話5：
電話格式：09XX-XXXXXX / 區碼-XXXXXXX
*
是否申請稅務局免徵牌照稅：
--請選擇--
否
是
緊急聯絡人：
關係：
連絡電話：
證明文件登錄
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出生年月日：
*
性別：
男
女
其它
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經濟狀況：
--請選擇--
一般
中收
低收
無
輪椅：
沒有
一般
特製
電動
高背
備註：
*
原住民：
是
否
類別：
第一類
第二類
第三類
第四類
第五類
第六類
第七類
第八類
其它
ICD診斷：
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
其它
上傳身障證明者，ICD診斷碼及類別為必填欄位。
身障證明：
(正面)
(反面)
身障等級：
--請選擇--
輕度
中度
重度
極重度
身障證明到期日：
診斷證明：
診斷證明開立日期：
低收入戶證明：
低收入證明到期日：
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身分證正反面：
(正面)
*
(反面)
小型復康巴士申請表：
(使用線上註冊帳號已填本頁相關資料，本項小型復康巴士申請表不用再上傳資料)
1.身障證明、診斷證明此二項需必上傳其中一項。2.手冊到期日、開立日期此二項需必擇一填寫。3.上傳的檔案格式為JPG、JPEG、GIF、PNG、TIF，檔案大小限制為5MB。
臺南市復康巴士服務辦法
108.1.1臺南市復康巴士服務辦法第3條公告修正
本人已詳閱「臺南市復康巴士服務辦法」，同意依循相關規定辦理。